Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur

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Ville : 87220 FEYTIAT

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Date de départ : - - (jj-mm-aaaa) *

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Observations :
Programmateur de lumière, véhicule présent sur les lieux (type, immatriculation, couleur...), objets restants à l'extérieur du domicile, autres personnes autorisées à entrer sur la propriété, alarme, animaux (chien, chat...), pièges...

J'autoriseJe n'autorise pas la Police Municipale de Feytiat à pénétrer sur ma propriété pour y effectuer un contrôle et le cas échéant à entrer dans mon domicile lors de la constatation d'une effraction.

Je soussigné(e), , reconnais que la présente demande n'engage en aucune manière, ni la responsabilité de la ville de Feytiat ni celle de la Police Municipale de Feytiat en cas de cambriolage, d'intrusion ou d'incidents divers.

Lu et Approuvé *