OTV Vos coordonnéesCivilité* Madame Mademoiselle Monsieur Nom* Prénom* Adresse*Téléphone fixe* Téléphone portable* Courriel Pour vous contacter en votre absenceContact*(nom, prénom ou sociéte) Adresse*Code postal* Ville* Téléphone fixe* Téléphone portable* Personne autorisée à entrer chez vousNom Prénom AdresseCode postal Ville Téléphone fixe Téléphone portable Personne à prevenir en votre absenceNom Prénom AdresseTélephone fixe Téléphone portable Société de surveillanceNom de la société AdresseCode postal Ville Téléphone Fax Informations complémentairesDate de départ* JJ - MM - AAAA Date de retour* JJ - MM - AAAA ObservationsProgrammateur de lumiére, véhicule présent sur les lieux (type, immatriculation, couleur...), objets restants à l'extérieur du domicile, autres personnes autorisées à entrer sur la propriété, alarme, animaux (chien, chat...).AutorisationJ'autoriseJe n'autorise pasla Police Municipale de Feytiat à pénétrer sur ma propriété pour y effectuer un contrôle et le cas échéant à entrer dans mon domicile lors de la constatation d'une effraction.Je soussigné(e),* NOM prénom, reconnais que la présente demande n'engage en aucune maniére, ni la responsabilité de la ville de Feytiat ni celle de la Police Municipale de Feytiat en cas de cambriolage, d'intrusion ou d'incidents divers. Lu et Approuvé CAPTCHA Share on FacebookShare on TwitterShare on Linkedin
